<동아리 지원신청서>

서천군청소년상담복지센터

동아리 지원신청서

지원 동아리 명
청 소 년 개 인 정 보
성 명			생년월일
연락처(본인)			연락처(보호자)
주 소
소속(학교명)			학년/반
활 동 경 력
기 간	소 속	내 용			비고
신청 사유	간단한 자기소개와 함께 동아리에서 하고 싶은 활동을 써주세요.
서천군청소년상담복지센터에서 수집한 개인정보는 본센터 홍보 자료 및 청소년활동 정보제공에 사용됩니다. 상기자는 '개인정보 수집·이용'에 동의하며, 서천군청소년상담복지센터 동아리에 지원합니다. 201 년 월 일 신청자

보호자 동의서

보  호  자  동  의  서

청소년 성    명 :

생년월일 :

본인은 위 청소년이 서천군청소년상담복지센터 동아리 회원으로 활동하는데 동의합니다.

□ 주요활동  - 동아리 정기회의, 동아리 활동(동아리별 상이)

- 지역 청소년 캠페인 참여 및 동아리 회의

보호자  성 명 :

주 소 :

청소년과의 관계 :

201  .    .    .

보 호 자 :            (인)

서천군청소년상담복지센터장 귀하